様式第2号(第8条関係)
白老町指令　第　　号
けい留施設使用許可書
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日付けのけい留施設使用許可申請については、下記のとおり許可する。
　　年　　月　　日
白老町長　　　　　　　　　　印
記
船種船名	丸
号	仕出港	港	
国籍	　	仕向港	港	
船主又は傭船者	住所
氏名	揚荷貨物	品名	　	
船長氏名	　		トン	
総トン数	トン	積荷貨物	品名	　	
純トン数	トン		トン	
全長	m	使用期間	　　　月　　　日　　　時　　　分から	
吃水	　		　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
岸壁記号	　	使用料	円	
摘要