様式第4号(第5条関係)
　　年　　月　　日
白老町長　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者
氏名　　　　　　　　　　印
臨港道路占用許可申請書
　下記のとおり占用したいので申請します。
記
1　占用場所
2　占用目的
3　占用面積
自　　年　　月　　日
4　占用期間
至　　年　　月　　日
5　その他
　備考1　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　2　氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。