様式第5号(第6条関係)
　　年　　月　　日
白老町長　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者
氏名　　　　　　　　　　　
変更許可申請書
　下記のとおり許可を受けた事項を変更したいので申請します。
記
1　既許可場所
2　既許可年月日
3　既許可指令番号
自　　年　　月　　日
4　既許可期間
至　　年　　月　　日
5　既許可事項
6　変更事項
7　変更の理由
8　その他