様式第6号(第4条、第5条関係)

公共上屋使用許可申請書

年　　月　　日

白老町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては事務所の所在地、名称・代表者氏名)　　

申請者コード	　	　	
施設コード	　	施設名称	　	
使用面積	m2	使用区画
(区画名)	　	
使用予定期間	年　　　月　　　日　　　時　　　分から　　　　	
	年　　　月　　　日　　　時　　　分まで　　　　	
貨物	品名コード	品名	個数・トン数	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
備考