様式第7号(第7条関係)
　　年　　月　　日
白老町長　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者
氏名　　　　　　　　　　　
くん蒸許可申請書
　下記のとおり(　　)くん蒸したいので、申請します。
記
1　くん蒸場所
2　くん蒸方法
3　品名及び数量
自　　年　　月　　日
4　くん蒸期間
至　　年　　月　　日
5　船名及び上屋・倉庫名
6　その他