様式第8号(第4条関係)

船舶給水施設使用許可申請書

年　　月　　日　　

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名・名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては事務所の所在地、名称・代表者氏名)　　

【外航・内航】
港湾名	　	
申請者コード	　	
船名	　	
信号符字(コールサイン)等	　	
総トン数	　	
給水種別	【運搬給水・岸壁給水・自動販売機・缶・その他】	
給水希望日時	月　　　　日　　　　時　　　　分　　	
給水申込数量	(飲料水)　　　　　　m3　　　(その他)　　　　　　m3	
希望給水場所	　	
希望給水場所コード	　	
備考