様式第9号(第8条関係)
白老町指令　第　　号
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(　　　　)許可書
　　年　　月　　日申請の(　　　　)は、これを許可する。
ただし、次の条件を守らなければならない。
　　年　　月　　日
白老町長　　　　　　　　　　印
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