様式第10号(第14条関係)
入出港届
GENERAL DECLARATION
　	　　　到着	　　出発	
	　	Arrival	　	Departure	
1　船舶の名称、種類及び信号符字
Name,Type and Call Sign of ship	2　到着港／出発港
Port of arrival／departure	3　到着日時／出発日時
Date-time of arrival／departure	
4　船舶の国籍
Nationality of ship	5　船長の氏名
Name of Master	6　前寄港地／次寄港地
Port arrived from／Port of destination	
7　船籍港、登録年月日★及び船舶番号
Certificate of registry(Port；Date；Number)	8　船舶の代理人の氏名又は名称及び住所
Name and address of ship's agent

24　船舶の運航者の氏名又は名称及び住所
Name and address of ship's Operator	
9　総トン数
Gross tonnage	10　純トン数
Net tonnage		
11　港における船舶の位置(停泊地)
Position of the ship in the port(berth or station)		
12　航海に関する簡潔な細目(寄港地及び寄港予定地；積載されたままの貨物が荷揚げされる予定の港に下線を付す。)
Brief particulars of voyage(previous and subsequent ports of call;underline where remaining cargo will be discharged)	
13　貨物に関する簡潔な記述
Brief description of the cargo	
14　乗組員の数(船長を含む)
Number of crew(incl.master)	15　旅客の数
Number of passengers	16　備考
Remarks	
添付書類の枚数★
Attached document
(Indicate number of copies)		
17　貨物申告書
Cargo Declaration	18　船用品申告書
Ship's Stores Declaration		
19　乗組員名簿
Crew List	20　旅客名簿
Passenger List	21　日付及び船長又は委任を受けた代理人若しくは船舶の職員による署名
Date and signature by master,authorized agent or officer	
22　乗組員携帯品申告書＊
Crew's Effects Declaration＊	23　検疫明告書＊
Maritime Declaration of Health＊		
当局記入欄 For official use
25　内航船舶	　	
注1　＊到着時のみ記入する＊Only on arrival
注2　★の付されている項目については記入不要
注3　船舶が、病気を生じた者又は負傷した乗組員、旅客その他の者を緊急の治療のために上陸させることのみを目的として寄港した後、直ちに出発する場合には、「24」欄の記入は不要。
注4　「内航船舶」欄には、内航船舶に該当する場合のみチェックを付すこと。