様式第5号(第6条関係)
特定危険物製造所等許可届出書
番号	取扱所の区分
貯蔵所又は	区分	設置者	設置場所	変更前	変更後	危険物	
		設置許可	変更許可	数量
品名	住所	氏名		番号
年月日
設置許可	番号
年月日
変更許可	番号
年月日
変更届出	変更前	変更後	
											類	品名(化学名)又は指定数量	数量	倍数	類	品名(化学名)又は指定数量	数量	倍数	
				変更届