様式第12号(第16条関係)

　　　第　　　号　

　危険物収去書　

　　　　　　　　　住所
　　　所有者
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の物件は火災の防止のため必要と認められるので消防法第16条の5の規定に基づき収去します。

記

　1　品名

　2　数量

　　　　　　　年　　　月　　　日

白老町長　　　　　　　　　　　　　印　　

収去者所属職　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印