様式第1号(第2条関係)

スポーツ施設利用許可申請書

年　　月　　日

　　指定管理者　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名・団体名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　

　次のとおりスポーツ施設を利用したいので申請します。
(施設名：　　　　　　　　　　　　　)
行事名	　	
利用目的	　	
利用日時	　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分から
　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分まで	
利用室名

面
一般用
児童用
幼児用	

(　　　　　　面)
(　　　　コース)	
付帯設備名	　	
施設利用料金	　	
入場料徴収の有無	有・無	予定人員	　	
減免の理由