様式第3号(第2条関係)
白老町総合体育館
定期利用券	
氏名	　	
区分	一般　・　大学生　・　高校生　・　中学生　・　小学生以下	
勤務先
学校名	　	
学年年齢	　　　　　　　　　　　　　　　　　学年(　　歳)	
利用期間	　　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日	
利用料金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
№	発行月日	　　年　月　日	指定管理者　　印