様式第5号の2(第2条関係)
白老町民温水プール
定期利用券	
氏名	　	
区分	大人、高校生、高齢者(60歳～64歳)、高齢者(65歳)、小・中学生、幼児
1か月・3か月	
学年・年齢	学年　　　　　　　　(　　　　歳)	
利用期間	　　年　　月　　日	
利用料金	円	
発行年月日	　　年　　月　　日	
No.	
指定管理者　　　　　　　　　　印