様式第11号(第3条関係)

スポーツ施設特別設備設置許可書

年　　月　　日

　　　　　　　　様

指定管理者　　　　　　　　　　印

　下記のとおり特別設備の設置を許可します。
(施設名・　　　　　　　　　　　　　)
特別の設備	設置日時	　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分から
　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分まで	
	設置場所	　	
	設備内容