様式第1号(第2条関係)
自主チェックリスト(基礎的基準)
建築主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　設計者氏名・電話番号	
建築場所	
建築物用途　　　　構造　　　　階数　　　　延べ床面積　　　　建築確認番号	

対象施設	基礎的基準の内容	設計内容	判定	
１　出入口	(1)　建物出入口
(直接地上へ通ずる1以上の出入口)	①内法幅80cm以上	(内法寸法)　　　　cm	合・否	
		②戸は自動開閉又は車イス使用者が円滑に開閉し通過可能	(開閉方式)	合・否	
		③車イス使用者の通過に支障となる段がない	(最大段差)　　　　cm	合・否	
	(2)　駐車場出入口
(駐車場へ通ずる1以上の出入口)	①内法幅80cm以上	(内法寸法)　　　　cm	合・否	
		②戸は自動開閉又は車イス使用者が円滑に開閉し通過可能	(開閉方式)	合・否	
		③車イス使用者の通過に支障となる段がない	(最大段差)　　　　cm	合・否	
	(3)　不特定多数の者が利用する各室の出入口のうち1以上の出入口※1	①内法幅80cm以上	(内法寸法)　　　　cm	合・否	
		②戸は自動開閉又は車イス使用者が円滑に開閉し通過可能	(開閉方式)	合・否	
		③車イス使用者の通過に支障となる段がない	(最大段差)　　　　cm	合・否	
２　廊下等	(1)　不特定多数の者が利用する廊下等	①粗面又は滑りにくい床仕上げ	(床仕上げ材料)	合・否	
		②段がある場合は階段の基準に準じた構造	　	合・否	
	(2)　建物出入口、駐車場出入口から不特定多数が利用する各室の出入口までの経路となる廊下のうち、1以上の廊下
※2	①内法幅120cm以上	(内法寸法)　　　　cm	合・否	
		②車イスの回転スペースを末端及び50m以内となるように設ける	　	合・否	
		③高低差がある場合、スロープ、段差解消機を設ける	　	合・否	
		④各室の出入口の前後を水平とする	　	合・否	
		⑤昇降路の出入口の前後を水平とする	　	合・否	
	(3)　建物出入口から受付等までの廊下	①視覚障害者を誘導する施設等の設置	・誘導用床材
・音声誘導装置
・人による誘導　・その他	合・否	
	(4)　廊下等に設けるスロープ及びその踊場	①内法幅120cm(階段併設の場合90㎝)以上	(内法寸法)　　　　cm
階段併設の有無	合・否
合・否	
		②勾配1／12(高低差16cm以下の場合1／8)以下	(勾配)　　(高低差)	合・否	
		③高さ75cm以内毎に踏幅150cm以上の踊場設置	(高さ)　　cm(踏幅)　　cm	合・否	
		④手すりの設置(片側可)	　	合・否	
		⑤粗面又は滑りにくい床仕上げ	(仕上げ材)	合・否	
		⑥スロープと踊場、廊下等との識別をしやすく	(講じた措置)	合・否	
		⑦スロープ上端付近の廊下、踊場に注意喚起用床材の敷設	　	合・否	
※1、2　床面積が2000m2未満の特定建築物で、直接地上へ通ずる出入口のない階に設けるものを除く。

対象施設	基礎的基準の内容	設計内容	判定	
３　階段	(1)　避難階以外の階に通ずる不特定多数の者が利用する階段	①手すりの設置(片側可)	　	合・否	
		②回り段を設けない	　	合・否	
		③粗面又は滑りにくい表面仕上げ	　	合・否	
		④段を識別をしやすくし、つまずきにくい構造	(講じた措置)	合・否	
		⑤階段上端付近の廊下、踊場に注意喚起用床材の敷設	　	合・否	
４　昇降機	(1)　エレベーターの設置	延べ床面積2000m2以上で不特定多数の者が避難階以外の階を利用する場合に、利用階に停止するエレベーターを設置する。	　	合・否	
	(2)　エレベーター(1以上)の構造	①かごの床面積1.83m2以上	(かごの床面積)　　　　m2	合・否	
		②かごの奥行き(内法)135cm以上	(奥行き寸法)　　　　　cm	合・否	
		③かごは車イスの転回に支障のない形状とする	　	合・否	
		④かご内に停止予定階、現在位置の表示装置	　	合・否	
		⑤　〃　到着階、戸の閉鎖を知らせる音声装置	　	合・否	
		⑥かご、昇降路の出入口の内法幅80㎝以上	(内法幅)　　　　　　　cm	合・否	
		⑦かご内、乗降ロビーに車イス用の制御装置	　	合・否	
		⑧制御装置は視覚障害者が利用可能とする	　	合・否	
		⑨乗降ロビーの幅、奥行きは150cm以上	(幅)　　㎝(奥行き)　　cm	合・否	
		⑩　〃　にかごの昇降方向を知らせる音声装置	　	合・否	
５　便所	(1)　車イス使用者用の便房の設置
(不特定多数が利用する便所がある場合に限る。男子用小便器も同じ。)	①車イス使用者用便房を1ケ所以上(男女別便所の場合、それぞれに1ケ所以上)設置	(設置数)　　　　　ケ所
(便所詳細図添付)	合・否
合・否	
		②車イス使用者用便房及び便所の出入口の有効幅80cm以上	(有効幅)　　　　　　cm	合・否	
		③車イス使用者用便房の出入口の戸は車イス使用者が円滑に開閉し通行可能な構造	(開閉方法)	合・否	
	(2)　男子用小便器	床置式小便器を1以上設置	(設置数)	合・否	
６　駐車場	(1)　車イス使用者用の駐車場	①幅350cm以上の駐車場を1ケ所以上設ける	(設置数)　　ケ所(幅)　cm	合・否	
		②基準を満たす出入口に近い位置に設置する	　	合・否	
		③車イス用駐車場である旨の表示	(表示方法)	合・否	
	(2)　出入口までの経路	①表面は滑りにくい仕上げとする	(仕上げ材)	合・否	
		②段を設ける場合階段の基準(⑤を除く)	　	合・否	
		③幅は120cm以上とする	(幅)　　　　cm	合・否	
		④高低差がある場合廊下等における傾斜路の基準(⑦を除く)	(幅、勾配等)	合・否	

対象施設	基礎的基準の内容	設計内容	判定	
７　敷地内の通路	(1)　敷地内通路	①表面は滑りにくい仕上げとする	(仕上げ材)	合・否	
		②段を設ける場合階段の基準(⑤を除く)	　	合・否	
	(2)　基準を満たす建物出入口から道等又車イス使用者用駐車場までの敷地内通路のうち1以上の通路	①幅は120cm以上とする	(幅)　　　　cm	合・否	
		②高低差がある場合、スロープ(下記(4)の基準)段差解消機を設ける	　	合・否	
	(3)　建物出入口から道等までの敷地内通路のうち1以上の通路	①誘導用床材又は音声誘導装置の設置	　	合・否	
		②車路に接する部分、横断する部分、傾斜路・段の上段に近接する部分に注意喚起用床材を敷設(自動車車庫を除く。)	　	合・否	
	(4)　敷地内の通路に設けるスロープ及びその踊場	①内法幅120cm(階段併設の場合90㎝)以上	(内法寸法)　　　　cm
階段併設の有無	合・否
合・否	
		②勾配1／12(高低差16cm以下の場合1／8)以下	(勾配)　　(高低差)	合・否	
		③高さ75cm以内毎に踏幅150㎝以上の踊場設置	(高さ)　　cm(踏幅)　　cm	合・否	
		④手すりの設置(片側可)	　	合・否	
		⑤粗面又は滑りにくい床仕上げ	(仕上げ材)	合・否	
		⑥スロープと踊場、通路等との識別をしやすく	(講じた措置)	合・否	
特定行政庁記入欄