様式第2号(第3条関係)

建築物状況報告書

　　年　　月　　日

白老町長　　　　様

特定建築主住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け第　　　　号で報告を求められた特定建築物について、高齢者、身体障害者等が円滑に利用できる特定建築物の建築の促進に関する法律第4条第3項に基づき、当該特定建築物の「設計・施工」に係る事項に関して次のとおり状況を報告します。

記
確認年月日	　	確認番号	号	
建築場所	　	
建築物の用途(名称)	　	工事種別	(新・増・改)築	
設計者	　	
工事監理者	　	工事施工者	　	
特定施設を高齢者、身体障害者等が円滑に利用できるようにするための措置に係るものに関する状況	項目	報告内容	備考	
	　	　	　	
※　受付欄	※　決裁欄	
　　年　　月　　日	　	
第　　　　　　　号		
係員印		
(注)　※印欄は記入しないでください。