様式第4号(第5条関係)
変更認定申請書
　　年　　月　　日
白老町長　　　　様
申請者の住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　高齢者、身体障害者等が円滑に利用できる特定建築物の建築の促進に関する法律第5条第3項の規定により別紙写しのとおり認定通知のあった次の計画について、次のとおり特定建築物の計画及び維持保全の計画の変更をしますので、同法第6条第1項の規定に基づき変更の認定を申請いたします。この申請書及び添付図面に記載の事項は、事実に相違ありません。
認定通知年月日、番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　　　号	
確認の特例の有無	有無	
建築確認年月日、番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号(建築物)
　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号(建築設備)	
認定建築物の位置	　	
変更の内容	　	
変更の理由	　	

※　市町村受付欄	※　決裁欄	※　総合振興局受付欄	
　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	
第　　　　　　　　　号		第　　　　　　　　　号	
係員印		係員印	
(注)　※印欄は記入しないでください。