様式第5号(第5条関係)

軽微な変更届

　　年　　月　　日

白老町長　　　　様

届出者の住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　高齢者、身体障害者等が円滑に利用できる特定建築物の建築の促進に関する法律施行規則第6条の規定に基づき、　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で認定を受けた計画について次のとおり軽微な変更をしたいので、届け出します。

特定建築物の建築の事業の実施時期	変更前	［事業の着手の予定年月日］　　　　年　　月　　日

［事業の完了の予定年月日］　　　　年　　月　　日	
	変更後	［事業の着手の予定年月日］　　　　年　　月　　日

［事業の完了の予定年月日］　　　　年　　月　　日	

※　受付欄	※　決裁欄	
　　年　　月　　日	　	
第　　　　　　　号		
係員印		
(注)　※印欄は記入しないでください。