様式第6号(第6条関係)

認定建築物状況報告書

　　年　　月　　日

白老町長　　　　様

認定事業者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　高齢者、身体障害者等が円滑に利用できる特定建築物の建築の促進に関する法律第7条に基づき、　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で報告を求められた認定建築物の建築又は維持保全の状況について、次のとおり報告します。

記
認定年月日	　	認定番号	号	
建築場所	　	
建築物の名称	　	工事種別	(新・増・改)築	
設計者	　	
工事監理者	　	工事施工者	　	
認定建築物の建築又は維持保全の状況	項目	報告内容	備考	
	　	　	　	
※　受付欄	※　決裁欄	
　　年　　月　　日	　	
第　　　　　　　号		
係員印		
(注)　※印欄は記入しないでください。