様式第7号(第6条関係)
維持保全計画書
　　年　　月　　日

白老町長　　　　様

認定事業者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり特定施設の維持保全計画書を作成しましたので届出します。	
1　認定通知年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
2　所有者の氏名又は名称	　	
3　管理者の氏名又は名称	　	
4　維持保全責任者の氏名又は名称	　	
5　維持保全業務の委託先の名称及び委託業務内容	　	
６　維持保全業務の概要	特定施設	維持保全業務の内容	
	　	　	
(注)・5欄は維持保全業務を委託する場合に記入してください。
　　・6欄は特定施設ごとに、定期的な点検の実施計画、修繕の実施計画等維持保全業務の内容として予定していることを記入してください。