様式第9号(第7条関係)
認定工事取りやめ届
　　年　　月　　日

白老町長　　　　様

認定事業者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次の認定建築物についての工事を取りやめたので、認定通知書を添えて認定工事取りやめ届を届け出します。	
認定年月日、番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　　　号	
確認の特例の有無	有無	
建築確認年月日、番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号(建築物)
　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号(建築設備)	
建築場所	　	
建築物の用途(名称)	　	工事種別	(新・増・改)築	
工事完了年月日	　　　　年　　月　　日	
設計者	　	
工事監理者	　	工事施工者	　	
認定工事取りやめ理由	　	
備考	　	
※　受付欄	※　決裁欄	
　　年　　月　　日	　	
第　　　　　　　　　　号		
係員印		
(注)　※印欄は記入しないでください。