様式第10号(第7条関係)
認定申請取下書
　　年　　月　　日

白老町長　　　　様

認定事業者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次の認定申請を取り下げたいので、認定申請取下書を提出します。	
申請年月日	　　　　年　　月　　日	
確認の特例の有無	有無	
建築場所	　	
建築物の用途(名称)	　	
設計者	　	
認定申請取り下げ理由	　	
備考	　	
※　受付欄	※　決裁欄	
　　年　　月　　日	　	
第　　　　　　　　　　号		
係員印		
(注)　※印欄は記入しないでください。