様式第2号(第4条関係)
宅地造成に関する土地使用承諾書

年　　月　　日　　

　　造成主
　　　　　　　　　様

土地所有者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　この度、あなたが私の(所有・権利を有)する土地を次のとおり使用されることを承諾します。

記	
使用土地の所在及び番地	　	
使用土地の範囲	　	
使用期間	　	
使用の内容	　	
その他	　	
　注　本様式は、(　)内の不用の文字を抹消して使用すること。また、その他の欄には権利の内容を記入すること。