様式第3号(第5条関係)
宅地造成工事着手届

年　　月　　日　　

　　白老町長　　　　様

造成主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　白老町宅地造成等規制法施行細則第5条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

記	
許可の年月日及び番号	　	
工事着手年月日	　	
工事施工者	住所	　	
	氏名	　	
備考