様式第4号(第5条関係)
宅地造成工事変更届

年　　月　　日　　

　　白老町長　　　　様

造成主　住所　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　白老町宅地造成等規制法施行細則第5条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

記	
許可の年月日及び番号	　	
変更しようとする年月日	　	
変更事項	区分	許可の内容	変更の内容	
	切土の土量	立方
メートル	立方
メートル	
	盛土の土量	立方
メートル	立方
メートル	
	擁壁	番号	構造	高さ	延長	構造	高さ	延長	
		　	　	メートル	メートル	　	メートル	メートル	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	その他