様式第5号(第6条関係)
承継届

年　　月　　日　　

　　白老町長　　　　様

新造成主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　白老町宅地造成等規制法施行細則第6条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

記	
許可の年月日及び番号	　	
旧造成主の住所氏名	　	
承継の年月日	　	
承継の事由