様式第9号(第11条関係)
　〔正〕宅地造成に関する工事の協議書
　　宅地造成等規制法第11条の規定により協議します。
　　　　年　　月　　日
　　白老町長　　　　様
職氏名　　　　　　　　印　　	
1　造成主住所氏名	　	
2　設計者職氏名	　	
3　工事施工者住所氏名	　	
4　宅地の所在及び地番	　	
5　宅地の面積	平方メートル	
６　工事の概要	イ　切土又は盛土をする土地の面積	平方メートル	
	ロ　切土又は盛土の土量	切土	立方メートル	
		盛土	立方メートル	
	ハ　擁壁	番号	構造	高さ	延長	
		　	　	　	メートル	　	メートル	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	ニ　排水施設	番号	構造	高さ	延長	
		　	　	　	センチメートル	　	メートル	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	ホ　がけ面の保護の方法	　	
	ヘ　工事中の危険性のための措置	　	
	ト　その他の措置	　	
	チ　工事着手予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	リ　工事完了予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	ヌ　工程の概要	　	
7　その他必要な事項	　	
※受付欄	※決裁欄	※協議に当たり協定した事項	※協議成立番号欄	
　　年　　月　　日	　	　	　　年　　月　　日	
第　　　　　　　号			第　　　　　　　号	
係員　　　　　　印			係員　　　　　　印	

　〔副〕宅地造成に関する工事の協議成立通知書
協議成立通知書	　この協議書及び添付図書に記載の宅地造成に関する工事について、協議が成立したので通知します。

　協議成立番号　第　　　　　号
　　　　　　　　年　　月　　日
白老町長　　　　　　　　印　　	
1　造成主住所氏名	　	
2　設計者職氏名	　	
3　工事施工者住所氏名	　	
4　宅地の所在及び地番	　	
5　宅地の面積	平方メートル	
６　工事の概要	イ　切土又は盛土をする土地の面積	平方メートル	
	ロ　切土又は盛土の土量	切土	立方メートル	
		盛土	立方メートル	
	ハ　擁壁	番号	構造	高さ	延長	
		　	　	　	メートル	　	メートル	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	ニ　排水施設	番号	構造	高さ	延長	
		　	　	　	センチメートル	　	メートル	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	ホ　がけ面の保護の方法	　	
	ヘ　工事中の危険性のための措置	　	
	ト　その他の措置	　	
	チ　工事着手予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	リ　工事完了予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	ヌ　工程の概要	　	
7　その他必要な事項	　	
(注意)
　1　※印のある欄は、記入しないでください。
　2　2欄は、資格を有する者の設計によらなければならない工事を含む場合には、○印を付けてください。
　3　3欄は、未定のときは、定まってから工事着手前に届け出てください。
　4　7欄は、他の法令の認可、許可等を要する場合等の手続の状況を記入してください。