様式第10号(第14条関係)
　	宅地造成等規制法第8条第1項の規定に適合していることを証する書面の交付請求書	　	

年　　月　　日　　

　　白老町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　白老町宅地造成等規制法施行細則第14条の規定により、次のことについて宅地造成等規制法の規定に適合している旨の書面の交付を請求します。	
　	建築物等に関する事項	敷地の所在及び地番	　	　	
		宅地造成に関する工事の許可年月日及び番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号		
		建築等の計画	建築等に伴う新たな宅地造成工事	有無	許可年月日及び番号

　　年　　月　　日　第　　　号		
			敷地面積	平方メートル		
	その他必要事項	　		
	※　受付欄	　		
　備考　1　※印の欄には、記入しないこと。
　　　　2　建築確認申請書の写しを添えること。