様式第1号(第3条関係)

勧奨退職意向申出書

　　白老町職員勧奨退職取扱規程に基づき、勧奨を受けて退職する意向がありますので、この旨を申し出ます。

年　　月　　日　　

　　白老町長　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　1　退職事由

　2　退職予定年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日