様式第1号(第2条関係)

　表面
	白老町長		
身分証明書
IDENTITY CARD

国民保護措置に係る職務等を行う者用
for civil defence personnel

氏名／Name　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日／Date of birth　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　この証明書の所持者は、次の資格において、1949年8月12日のジュネーヴ諸条約及び1949年8月12日のジュネーヴ諸条約の国際的な武力紛争の犠牲者の保護に関する追加議定書(議定書Ⅰ)によって保護される。
The holder of this card is protected by the Geneva Conventions of 12 August 1949 and by the protocol Additional to the Geneva Conventions of 12 August 1949, and relating to the Protection of Victims of International Armed Conflicts (Protocol I) in his capacity as
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
発給年月日／Date of issue　　　　　　　　証明書番号／No. of card　　　　
許可権者の署名／Signature of issuing authority　　　　　　　

有効期間の満了日／Date of　expiry	

　裏面
身長／Height	眼の色／Eyes	頭髪の色／Hair	
その他の特徴又は情報／Other distinguishing marks or information

血液型／Blood type　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
所持者の写真
PHOTO OF HOLDER	
印章／Stamp	所持者の署名／Signature of holder	
　(日本工業規格A7(横74ミリメートル、縦105ミリメートル))