様式第3号(第4条関係)
特殊標章等に係る交付申請書

年　　月　　日　
　白老町長　様

　私は、国民保護法第158条の規定に基づき、特殊標章等の交付を以下のとおり申請します。
氏名：(漢字)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　(ローマ字)　　　　　　　　　　　　　　　　　　	生年月日(西暦)

　　　年　　月　　日	　	
申請者の連絡先
　住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　電話番号：　　　　　　　　　　　　

　E―mail　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　		
	写真
縦4×横3cm
(身分証明書の交付又は使用許可の場合)	
　	　	
識別のための情報(身分証明書の交付又は使用許可の場合のみ記載)
　身長：　　　　　cm　　　　　　　眼の色：　　　　

　頭髪の色：　　　　　　　　　　　　　血液型：　　　　　(Rh因子　　　)		

標章を使用する衣服、場所、車両、船舶、航空機等の概要及び使用する標章の数等
(標章又は特殊信号の交付又は使用許可の場合のみ記載)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	

(許可権者使用欄)
資格：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
証明書番号：　　　　　　　　　　　　交付等の年月日：　　　　　　　　　　　
有効期間の満了日：　　　　　　　　　
返納日：