様式第1号(第3条、第5条関係)

白老桜ヶ丘公園スポーツ施設利用許可申請書

年　　月　　日　

　白老町教育委員会教育長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

次のとおり白老桜ヶ丘公園スポーツ施設を利用したいので申請します。
スポーツ施設	町営野球場・陸上競技場(全面・一部)	
行事名、大会名等	　	
利用目的	　	
利用者	区分	大人・高校生・中学生・小学生	
	人数等	　　　人(大会等の場合：試合数　　　チーム数　　　　)	
入場業の有無	有・無	
利用月日	利用時間	備考	
　　　月　　　日(　)	　　時　　分から　　時　　分	　	
　　　月　　　日(　)	　　時　　分から　　時　　分	　	
　　　月　　　日(　)	　　時　　分から　　時　　分	　	
　　　月　　　日(　)	　　時　　分から　　時　　分	　	
　　　月　　　日(　)	　　時　　分から　　時　　分	　	
特別設備物品販売等	　	
減免の理由	規則第5条第3項　別表第　　号に該当