様式第2号(第4条、第5条関係)

白老桜ヶ丘公園スポーツ施設利用許可書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
白老町教育委員会教育長　　　　　　　　　　　　

下記のとおり利用を許可します。
スポーツ施設	町営野球場・陸上競技場(全面・一部)	
行事名、大会名等	　	
利用目的	　	
利用者	区分	大人・高校生・中学生・小学生	
	人数等	　　　人(大会等の場合：試合数　　　チーム数　　　　)	
入場業の有無	有・無	
利用月日	利用時間	備考	
　　　月　　　日(　)	　　時　　分から　　時　　分	　	
　　　月　　　日(　)	　　時　　分から　　時　　分	　	
　　　月　　　日(　)	　　時　　分から　　時　　分	　	
　　　月　　　日(　)	　　時　　分から　　時　　分	　	
　　　月　　　日(　)	　　時　　分から　　時　　分	　	
特別設備物品販売等	　	
利用料金	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
減免額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円