様式第3号(第5条関係)

高齢者部分休業承認申請書

申請年月日　　　　　　年　　月　　日　

　任命権者　　　　　　　　　　あて

(申請者)　　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり高齢者部分休業の承認を申請します。	
申請期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで
(当該職員の定年退職日)　　　　　	
休業時間	毎日	時　　分～　　時　　分	水	時　　分～　　時　　分	
	月	時　　分～　　時　　分	木	時　　分～　　時　　分	
	火	時　　分～　　時　　分	金	時　　分～　　時　　分	
	休業時間の合計　　　　　　　　時間／週	
申請理由