様式第4号(第6条関係)

高齢者部分休業の承認の取消し・休業時間の短縮同意書

年　　月　　日　

　任命権者　　　　　　　　　　あて

所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　□　承認の取消しに同意します。

　□　次のとおり短縮後の休業時間に同意します。	
短縮後の休業時間	毎日	時　　分～　　時　　分	水	時　　分～　　時　　分	
	月	時　　分～　　時　　分	木	時　　分～　　時　　分	
	火	時　　分～　　時　　分	金	時　　分～　　時　　分	
	休業時間の合計　　　　　　　　時間／週	
備考	　	

　(注)　該当する□には、レ印を記入すること。