様式第5号(第7条関係)

高齢者部分休業時間の延長申請書

申請年月日　　　　　　年　　月　　日　　

　任命権者　　　　　　　　　　あて

(申請者)　　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり高齢者部分休業の承認時間の延長を申請します。	
休業時間	毎日	時　　分～　　時　　分	水	時　　分～　　時　　分	
	月	時　　分～　　時　　分	木	時　　分～　　時　　分	
	火	時　　分～　　時　　分	金	時　　分～　　時　　分	
	休業時間の合計　　　　　　　　時間／週	
備考	　	

　(注)　申請する休業時間は、「休業時間の合計」が当初承認された休業時間以上とすること。