様式第5号(第4条関係)

後期高齢者医療保険料延滞金減免決定(却下)通知書
　　　　　　　　　　様
年　　月　　日　
白老町長　印　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被保険者氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けの延滞金減免の申請については、下記のとおり延滞金を減免(却下)することに決定したので通知いたします。
通知書番号	　	　	

理由	　	
	　	
	　	

調定年度	賦課年度	期別	保険料額	延滞金額	計算基礎	減免申請延滞金額	減免する延滞金額	納付すべき延滞金額	備考	
　	　	　	　	　	自至	　	　	　	　	　	　	　	
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　	　	　	　	　	自至	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	　	合計