様式第6号(第5条関係)
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
白老町長　　　　　　　　　　印　

後期高齢者医療保険料　過誤納還付(充当)通知書

　あなたが支払った後期高齢者医療保険料は下記の理由により、納めすぎになりましたので還付(充当)いたします。
　　1　還付(納めすぎによりお返しする)の場合
　　　　(口座引落をされている方は振込みの手続きを行います。)
　　　①　口座振替にて還付させて頂きますので、下記の振込口座の変更又は新規登録をご希望の場合は、お手数ですが同封の過誤納還付金請求書に記入のうえ至急ご返送ください。
　　　②　上記の手続きがご都合の悪い場合は下記問い合わせ先までご連絡ください。
　　2　充当(未納の後期高齢者医療保険料に充てる)の場合
　　　①　下記の充当金明細のとおり未納の後期高齢者医療保険料に充当しました。

還付番号	　	被保険者氏名	

還付金額(①－②＋③－④)　　　　　　　　円	　	過誤納理由	
④年金保険者に返す額　　　　　　　　　　円		　	

①過誤納金明細　　　　　　　　　　賦課管理番号　　　　　　　被保険者番号	
期別	保険料	延滞金	納付年月日	
	納付額	納付すべき額	過誤納額	納付額	納付すべき額	過誤納額		
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	還付加算金合計
円　	

②充当金明細	　	
年度	被保険者番号	期別	保険料	延滞金		
　	　	　	　	　	　	金融機関名	
　	　	　	　	　		　	
　	　	　	　	　		種別　　　口座番号	
　	　	　	　	　		　	
　	　	　	　	　		口座名義人	
　	　	　	　	　		　	
合計	　	　	　	　	　	

　問い合わせ先　　　白老町役場　　　　　課　　　　　　　グループ
　　　　　　　　　　電話番号　　　0144―　　　―