様式第2号(第4条関係)

年　　月　　日　

　白老町議会議長　　　　様

白老町議会議員　　　　　　　　　　印　

兼業・兼職報告書

　白老町議会議員の政治倫理に関する条例第6条の規定に基づき、下記のとおり提出いたします。

記

企業名・団体名	所在地	役職名	任期期間	備考	
　	　	　	自　年　月
至　年　月	　	
　	　	　	自　年　月
至　年　月	　	
　	　	　	自　年　月
至　年　月	　	
　	　	　	自　年　月
至　年　月	　	
　	　	　	自　年　月
至　年　月	　	
　	　	　	自　年　月
至　年　月	　	
　	　	　	自　年　月
至　年　月	　	

(注)　1　企業、非営利団体及びその他の団体において有する全ての地位及び役職とします。
　　　2　報告書の記載事項に変更が生じた場合は、変更届を提出する必要があります。
　　　3　選挙権を有する町民から閲覧の請求を受けた場合は、公開いたします。
　　　4　本報告書を提出しない議員がある場合は、議会広報等で公表されます。