様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日　

　白老町議会議長　　　　様

白老町議会議員　　　　　　　　　　印　

兼業・兼職変更届

　白老町議会議員の政治倫理に関する条例第6条第3項の規定に基づき、先に報告した兼業・兼職の内容に変更が生じたので下記のとおり提出いたします。

記

届出事項	企業名・団体名	　	
	住所	　	
	役職名	　	
	任期期間	　	
変更事項	変更理由	　	
	変更内容