様式第4号(第5条関係)

年　　月　　日　

　白老町議会議長　　　　様

白老町議会議員　　　　　　　　　　印　

税納付状況報告書

　白老町議会議員の政治倫理に関する条例第7条第1項及び第2項の規定に基づき、白老町に対して納税義務のある税の納付状況を下記のとおり提出いたします。

記

白老町に対しての納税義務のある種類	納付状況の区分	
町税	　	完納・誓約し分割納付中・滞納	
	　	完納・誓約し分割納付中・滞納	
	　	完納・誓約し分割納付中・滞納	
	　	完納・誓約し分割納付中・滞納	

(注)　1　財政税務課において発行する納税証明書を添付すること。
　　　2　「白老町に対しての納付義務のある種類」欄は、道・町民税、固定資産税、国民健康保険税、軽自動車税の区分を記入し、「納付状況の区分」は該当するものを○印で囲むこと。
　　　3　選挙権を有する町民から閲覧の請求を受けた場合は、公開いたします。
　　　4　本報告書を提出しない議員がある場合は、議会広報等で公表されます。