様式第5号(第7条関係)

年　　月　　日　

　白老町議会議長　　　　様

町民請求代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

町民調査請求書

　白老町議会議員の政治倫理に関する条例第8条第1項の規定に基づき、次のとおり審査の請求をいたします。

審査を求める議員の氏名	　	
政治倫理基準違反の内容	　	
　違反の根拠となる法令及び条例の条項	　	
違反を称する資料の名称	　	

(注)　1　町民調査請求書及び添付書面は、正副2部を提出してください。
　　　2　申請書各項目の記載欄が不足する場合は、本様式に準じて別様式の申請書を作成することも可能です。