様式第8号(第8条関係)

(表紙)
町民請求者署名簿

　白老町議会議員の政治倫理に関する条例第8条の規定により、調査請求の対象となる事由を証する資料を添付して(氏名)　　　議員に係る白老町議会議員政治倫理審査会による調査を請求するため、有権者の署名を求めます。

　　　　年　　月　　日

(町民請求代表者)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

(　2枚目以降　)
有権者確認欄	番号	署名年月日	住所	生年月日	氏名	印	　　代筆者の住所・氏名・生年月日
(代筆した場合のみ)	備考	
　	　	年　月　日	白老町	年　月　日	　	　	住所	　	
							氏名		
							年　月　日　		
　	　	年　月　日	白老町	年　月　日	　	　	住所	　	
							氏名		
							年　月　日　		
　	　	年　月　日	白老町	年　月　日	　	　	住所	　	
							氏名		
							年　月　日　		
　	　	年　月　日	白老町	年　月　日	　	　	住所	　	
							氏名		
							年　月　日　		
(注)　1　町民調査請求書及び町民請求代表者証明書の原本又は写し、署名を委任した場合は町民請求署名収集委任状(原本)を綴り込みしなければなりません。
　　　2　本署名簿を2冊以上作成した場合は、各署名簿に通じる一連番号を付さなければなりません。
　　　3　心身の故障等により自署できない場合は、町民請求代表者又はその委任を受けた者が代筆することができます。