様式第9号(第8条関係)

町民請求署名収集委任状

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　私は、上記の者に対し、(氏名)　　　議員に係る白老町議会議員政治倫理審査会による調査を請求するため、町民請求者署名簿に署名及び印を求めることを委任します。

　　　　年　　月　　日

(町民請求代表者)　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印