様式第10号(第8条関係)

年　　月　　日　

　白老町議会議長　　　　様

町民請求代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

署名収集委任届出書

　(氏名)　　　議員に係る白老町議会議員政治倫理審査会による調査を請求するため、下記の者に対し、署名及び印を求めることを委任したので届け出いたします。

　署名収集受任者の住所、氏名、生年月日	1	住所	
		氏名	
		生年月日	
	2	住所	
		氏名	
		生年月日	
	3	住所	
		氏名	
		生年月日	
	4	住所	
		氏名	
		生年月日	
委任年月日	　	　　　　年　　　月　　　日	
(注)　記載欄が不足する場合は、本様式に準じて別途作成することも可能です。