様式第19号(第55条関係)(その1)還付票
　	　	　	年度	　	会計	
						
			課施設名	歳入還付	
					
			税務課		
	課長	主幹	主査	係	主管課				
	　	　	　	　			　		
									
							還付命令	・　　・	命令№	　	

　	備考	　	号	年度	歳入科目	款	項	目	節	
					名称	　	
			第　　　期	納付(納入)年月日	　　年　　月　　日	
						
			過誤納金発生事由	　	
					
	納入者	住所
氏名	徴収金	納付額	賦課額	差引過誤納額	
							
			税(料)額	円	円	円	
							
			延滞金	　	　	　	
	支払方法	郵便振替
口座振替
現金	振込先					
				計	　	　	　	
								
				還付命令金額	　	　	　	　	　	　	　	
各課
③―1	検収年月日	印	出納受付年月日	印	　	
	　	　	　	　		
					　	還付累計	円