様式第2号(第19条関係)
(表面)
年次有給等休暇願兼承認簿
所属	　	職	　	氏名	　	年次有給休暇日数	日	内訳	
								当該年分　　　　　日	繰越分　　　　　　日	

承認欄	休暇の種類	勤務に服さない期間(日又は時間)	休暇願出者印	休暇中における連絡先	
副町長	課長	主幹(主査)	主任(主事)	勤務に服することができない事由	期間の始期及び終期	年次有給休暇	病気休暇	特別・職免・その他			
					願(届出)月日	1月からの累計			
　	　	　	　	休暇	　月　日　時分から	　日
時間	　日
時間	　日
時間	　	　	
											
					　月　日　時分まで						
				用務		　日
時間	　日
時間	　日
時間		　　方
(TEL)	
					(　月　日願出)						
											
　	　	　	　	休暇	　月　日　時分から	　日
時間	　日
時間	　日
時間	　	　	
											
					　月　日　時分まで						
				用務		　日
時間	　日
時間	　日
時間		　　方
(TEL)	
					(　月　日願出)						
											
　	　	　	　	休暇	　月　日　時分から	　日
時間	　日
時間	　日
時間	　	　	
											
					　月　日　時分まで						
				用務		　日
時間	　日
時間	　日
時間		　　方
(TEL)	
					(　月　日願出)						
											
　	　	　	　	休暇	　月　日　時分から	　日
時間	　日
時間	　日
時間	　	　	
											
					　月　日　時分まで						
				用務		　日
時間	　日
時間	　日
時間		　　方
(TEL)	
					(　月　日願出)						
											
　	　	　	　	休暇	　月　日　時分から	　日
時間	　日
時間	　日
時間	　	　	
											
					　月　日　時分まで						
				用務		　日
時間	　日
時間	　日
時間		　　方
(TEL)	
					(　月　日願出)						
											
　	　	　	　	休暇	　月　日　時分から	　日
時間	　日
時間	　日
時間	　	　	
											
					　月　日　時分まで						
				用務		　日
時間	　日
時間	　日
時間		　　方
(TEL)	
					(　月　日願出)						
											
(裏面)
承認欄	休暇の種類	勤務に服さない期間(日又は時間)	休暇願出者印	休暇中における連絡先	
副町長	課長	主幹(主査)	主任(主事)	勤務に服することができない事由	期間の始期及び終期	年次有給休暇	病気休暇	特別・職免・その他			
					願(届出)月日	1月からの累計			
　	　	　	　	休暇	　月　日　時分から	　日
時間	　日
時間	　日
時間	　	　	
											
					　月　日　時分まで						
				用務		　日
時間	　日
時間	　日
時間		　　方
(TEL)	
					(　月　日願出)						
											
　	　	　	　	休暇	　月　日　時分から	　日
時間	　日
時間	　日
時間	　	　	
											
					　月　日　時分まで						
				用務		　日
時間	　日
時間	　日
時間		　　方
(TEL)	
					(　月　日願出)						
											
　	　	　	　	休暇	　月　日　時分から	　日
時間	　日
時間	　日
時間	　	　	
											
					　月　日　時分まで						
				用務		　日
時間	　日
時間	　日
時間		　　方
(TEL)	
					(　月　日願出)						
											
　	　	　	　	休暇	　月　日　時分から	　日
時間	　日
時間	　日
時間	　	　	
											
					　月　日　時分まで						
				用務		　日
時間	　日
時間	　日
時間		　　方
(TEL)	
					(　月　日願出)						
											
　	　	　	　	休暇	　月　日　時分から	　日
時間	　日
時間	　日
時間	　	　	
											
					　月　日　時分まで						
				用務		　日
時間	　日
時間	　日
時間		　　方
(TEL)	
					(　月　日願出)						
											
　	　	　	　	休暇	　月　日　時分から	　日
時間	　日
時間	　日
時間	　	　	
											
					　月　日　時分まで						
				用務		　日
時間	　日
時間	　日
時間		　　方
(TEL)	
					(　月　日願出)						
											
　	　	　	　	休暇	　月　日　時分から	　日
時間	　日
時間	　日
時間	　	　	
											
					　月　日　時分まで						
				用務		　日
時間	　日
時間	　日
時間		　　方
(TEL)	
					(　月　日願出)