様式第22号(第56条関係)
不納欠損処分通知書	
町長	副町長	課長	主幹	主査	係	発案者職氏名	印	
　	　	　	　	　	　			
　　　年　　　月　　　日
白老町会計管理者　　　　様
白老町長　　　　　　　　　　印
下記のとおり　　　　　　　　　　の不納欠損処分を決定したので白老町財務会計規則第56条第2項の規定により通知する。	
賦課年度	調定額	収入金額	未収金額	納入義務者	欠損事由	
	本税	督促	本税	督促	本税	督促			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
様式第21号を添付する。