様式第1号(第5条関係)

制限付一般競争入札参加資格審査申請書

　　年　　月　　日

　　白老町長　　　　様

　	申請者	
	住所	
	　　　商号又は名称	
	代表者氏名　　　　　　　　　　印	
	　　　　　(共同企業体の場合は共同企業体名を冠すること)	

　　　年　　月　　日付けで入札公告のありました次の工事に係る競争入札参加資格について審査されたく、関係書類を添えて申請します。
　なお、入札参加資格の要件すべてを満たしていること、並びに本申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

1　工事名等
2　添付書類
　(1)　類似工事施工実績調書
　(2)　類似工事施工実績を証明する書面
　(3)　配置予定技術者調書
　(4)　その他町長が必要と認めた書類

注1　この申請書には、返信用封筒として、表に申請者の住所・氏名を記載し、簡易書留料金分を加えた料金の切手又はこれに類するものを貼った封筒を併せて提出すること。
　2　印は、法人にあっては代表取締役の印、個人にあっては代表者の印を押すこと。