様式第１号（第４条関係）
未熟児養育医療給付中止報告書

養育医療券	受給者番号		交付年月日	　　　　年　　月　　日	
	受療者の氏名		男・女	生年月日	　　　　年　　月　　日生	
	申請者の氏名		住所		
	有効期間	　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
	継続承認期限	　　　年　　　月　　　日まで	
入院年月日	　　　　　年　　　月　　日	中止年月日	　　年　　　月　　　日	
備考		
　　年　　月　　日

指定療養医療機関の名称